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29 juillet 2010 4 29 /07 /juillet /2010 20:09

II – 5 -  Violence, agressivité et refus de soin

 

Dans les dictionnaires contemporains comme le Larousse, la violence est "un sévice"," une disposition naturelle à  l'expression brutale des sentiments", "une force brutale". C'est intense, destructeur, impérieux et caractéristique d'un comportement. C'est donc un mot  généraliste qui recouvre plusieurs situations : de la violence de la tempête à celle de l'institution...

Si le terme de violence est ancien, celui d’agressivité est apparu à la fin du XIX ième siècle en France.

Pour D. Marcelli, l'agressivité est "...une force instinctuelle qui permet à l'individu d'imposer la satisfaction de ses exigences territoriales ou pulsionnelles élémentaires"[1]. Elle est utile au développement de l'individu, de son appareil psychique et de ses facultés.

Pour Mélanie Klein, elle apparaît dès la naissance. En effet, le bébé éprouverait une agressivité fantasmatique à l'égard de sa mère. C'est celle-ci qui permet à l'enfant de rentrer en communication avec le monde extérieur. 

 

 Si l'on s'arrête sur le terme agression, on peut dire que c'est un acte agressif  qui va de l'insulte aux coups.

 

Entre soignants et soigné, il peut y avoir différentes agressivités qui peuvent s'exprimer et ainsi entraîner une contention. En voici quelques exemples auxquels j'ai été confronté en stage

 

Le patient peut agresser l'infirmier et l'institution:

 M. V ne comprend pas pourquoi il n'a pas l'autorisation de sortir du service alors qu'il vient d'arriver. Il menace l'infirmière, l'insulte. Il dit vouloir tout casser dans le service, il crie. Il tape dans les murs. Le médecin essaye de dialoguer mais le patient n'entend rien. Il prescrit une mise en chambre d'isolement. M. V refuse d'y aller par lui même. On appelle du renfort, souvent des hommes, pour l'y emmener  de force. Ici, la contention est une mesure de sécurité qui répond tout à fait aux articles du code pénal sus cités.

 

L'infirmière peut agresser le patient, et entraînera par effet rebond, une contention :

A, 50 ans, présentant une névrose, est très demandeur. Aujourd'hui c'est la cinquième fois qu'il entre dans le bureau, pour se plaindre, demander l'heure du repas qu'il connaît déjà... L'infirmière, agacée, finit par lui répondre agressivement de sortir du bureau et de ne plus y revenir. Le patient était demandeur car angoissé, il n'a pas été entendu : il se s'est senti agressé, au contraire. Ses angoisses ont empiré.

 Quelques heures plus tard, on le retrouve dans un état d'agitation extrême. Le médecin est appelé, on décide d'une injection intra-musculaire pour le détendre. Il n'est pas en état d'accepter, il faudra le tenir pour lui faire.

 

Dans cet exemple, on perçoit bien que la contention est la résultante d'un acte agressif, même involontaire, de l'infirmier.

 

Enfin comme le dit Freud, l'agressivité peut s'exprimer par de l'auto agression.

J est psychopathe, elle entend des voix la menaçant. Ses voix lui ordonnent de s'auto mutiler. Ce qu'elle fait en tentant de se stranguler à l'aide de vêtements, tuyau de douche... Surtout le soir et la nuit. Dans ce cas, le médecin peut prescrire une mise sous contention les nuits où elle se sent très angoissée.

 

 

Le premier exemple soulève le problème du refus de soin.  

Un principe fondamental  du droit veut que chacun est libre de refuser toute intervention portant atteinte à son intégrité corporelle, même si elle est de son intérêt le plus direct, même si sa vie est en péril. L'individu est seul juge. il a le droit d'accepter ou de refuser les actes médicaux – explorations à visée diagnostique ou traitements- qui lui sont proposés. En conséquence, il n'est possible de donner des soins qu'à celui qui les accepte. Nul ne peut être contraint de les subir s'il préfère souffrir ou mourir.[2]

 

Pour cela, le médecin doit informer le patient et obtenir son consentement libre et éclairé comme l'indique la charte du patient hospitalisé :

Le médecin doit, au cours d'un entretien individuel, donner à la personne une information accessible, intelligible et loyale . Cette information doit être renouvelée si nécessaire. Le médecin répond avec tact et de façon adaptée aux questions qui lui sont posées. L'information porte sur les investigations, traitements ou actions de prévention proposés ainsi que sur leurs alternatives éventuelles.

 

Mais en psychiatrie, les maladies comme la schizophrénie entraînent des troubles cognitifs, des délires perturbant la réflexion des patients, voire une non-conscience des troubles.

Qu'en est-il alors du consentement ? Il faut bien sûr le rechercher et pour cela apporter toutes les informations nécessaires au patient. Mais quand le refus de soin persiste ?

Quand le patient est sous hospitalisation sous contraintes soit sous demande d'un tiers, soit d'office, il n'y a alors pas de consentement.

Dans l'article 36 du code de déontologie médicale et la loi du 27 juin 1990 sur les hospitalisations en psychiatrie:

Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le patient de ses conséquences. Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

 

On considère qu'en cas de crise, le patient n'est pas apte à exprimer sa volonté car sous l'emprise de sa maladie, il faut donc informer ses proches des mesures et traitements qui seront effectués.

 

La contention, action violente car elle fait usage de la force, est en même temps là pour juguler l'agressivité du patient.

Après avoir vu la définition du soin, de l'agressivité et du refus de soin, nous allons voir la pratique de la contention par les soignants. 

 



[1] RANOV-MAZZUCONI ( S), COTTEREAU ( MJ), LEYRELOUP ( AM), DIGONNET ( E ), 2005, Dictionnaire infirmier de psychiatrie, Edition Masson, p11

[2] HOERNIE ( B), SAURY ( R), 1998, Le consentement : information, autonomie et décision en médecine, collection Abrégés, Edition Masson, Paris, p123


 

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Published by heike - dans l'infirmier
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