Cours infirmier : Le recueil de données

Voilà, je suis en poste en EHPAD depuis quelques mois maintenant. Et dans ce cadre, je suis ammenée à encadrer des élèves infirmiers.

Actuellement, il y a une étudiante première année en stage qui m'a montré son premier recueil de données. Ce dernier n'était pas structuré. Il manquait des éléments ou à l'inverse, certains se répétaient.

Mais de tête, difficile de lui redonner tous les éléments et d'avoir les bons "mots" pour lui expliquer, plus de deux ans après le diplôme.

Et voilà que j'ai l'idée de relancer un peu mon blog... Le but n'est plus de réviser pour avoir ce fichu diplôme mais d'apporter des éléments corrects et cohérents aux élèves, pour les aider dans leurs études bien sûr mais aussi car ce sont des éléments importants pour le travail de tous les jours.

Le recueil des données

I- Définition

C'est l'image globale de l'état de santé d'un patient permettant l'identification des problèmes et difficultés de cette personne.

II - Comment trouver les informations ?

Pour trouver les informations nécessaires à ce recueil, il faut chercher :

- dans le dossier de soins (qu'il soit informatisé ou en papiers)

- dans les lettres des médecins

- dans les transmissions

Il faut aussi s'adresser :

- aux personnels du service ( IDE, AS, kiné, psy ... )

- aux médecins

- à l'assistante sociale

- à la famille 

- et si la personne en a la capacité, à elle-même ! C'est même une des meilleures ressources.

Toutes les informations devront être trier selon leur pertinence, leur objectivité. Et elles devront être hiérarchisées.

III - Comment le mettre en page ?

Nom Prénom

Âge ( né le   /  /  )

Entré dans le service le  /  /

Pour ( motif )

Description:

- physique

- psychique

- familiale ( marié-veuf-célibataire- avec ou sans enfants, présence de cet entourage )

- social ( emploi )

- spirituel

- Prise en charge par la sécurité sociale, la mutuelle, ALD ( affection longue durée ), les autres aides ( APA...) C'est important lors d'une hospitalisation pour le forfait journalier.

Antécédents médicaux : les problèmes médicaux qui ne sont plus du jour. Ce peut-être des maladies avec un traitement mais qui sont stables à l'heure actuelle.

Histoire de vie

Résumé de l'hospitalisation

Problèmes médicaux pouvant se diviser en sous problèmes

Diagnostics infirmiers : "problème ou risque... lié à ... se manifestant par..."

Avenir

Les objectifs-buts, les actions et les évaluations font eux partis du projet de soin. J'y reviendrais une autre fois.