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26 novembre 2010 5 26 /11 /novembre /2010 11:26

I - Définition

 

Maladie inflammatoire démyélénisante dysimmunitaire auto-immune mais également dégénérative.

 

 

II - Facteurs de risque et cause

 

Pathologie neurologique invalidante la plus fréquente de l'adulte jeune avec une prévalence de 1/1000 et une incidence en France de 2000 cas

Prédisposition génétique

Facteurs environnementaux : viraux, carence en vitamine D, autres ???

 

 

III - Signes cliniques

 

- Dissémination aléatoire des lésions dans le temps et dans l'espace

 

- Evolution par poussées de symptômes nouveaux ou aggravés liés aux plaques. Elles sont régressives totalement au début puis en parties.

 

- La progression du handicap, elle, n'est pas liée aux plaques mais à la perte axonale ou neurodégénérescence diffuse.

- NORB ou neuropathie optique rétro bulbaire : très évocatrice, souvent inaugurale avec des douleurs orbitaires majorées, une acuité visuelle diminuée, un scrotome central.

 

- Les troubles sensitifs : subjectifs comme les parésthésies ou la dysesthésie

                                   objectifs comme l'hypopallesthésie, l'hypoesthésie épicritique, la thermoalgie

 

- Les déficits moteurs avec le syndrôme pyramidal : monoparésie, hémiparésie, paraparésie, tétrapésie, babensky, RO vifs, diffus, polycinétiques, puis enfin spasticité.

 

- Autres : atteintes des nerfs craniens et autres atteintes du tronc cérébral, syndrôme cérébelleux, vestibulaire, trubles vésico-sphinctériens et génitaux, troubles cognitifs et pseudo-pschiatriques

 

- Le phénomène de Uhtoff  qui est une manifestation neurologique brève déclenchée par la chaleur sous forme de contractures.

 

 

IV - Examens complémentaires

 

IRM cérébral +/- médullaire

Ponction lombaire

Potentiels évoqués

Fond d'oeil

 

 

V- Traitements

 

- des poussées par corticothérapie ( plus ou moins en intra-veineux )

 

- au long terme par immuno-suppresseurs et interférons (immunomodulateurs )

 

- il y a tous les traitements contre les effets secondaires ( troubles urinaires, spasticité, dépression... )

 

- la rééducation a un rôle important dans le but de promouvoir l'autonomie le plus longtemps possible

 

 

VI - Rôle infirmier

 

administration des traitement et surveillance de leur efficacité et des effets secondaires

relation d'aide

proposer de prendre contact avec des assos pour éviter l'isolement dans la maladie

se substituer à la personne quand celle-çi ne peut plus subvenir à ses besoins momentanément tout en favorisant la reprise et le maintien de l'autonomie à la fin des poussées.

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22 septembre 2010 3 22 /09 /septembre /2010 19:41

Il y a peu, je suis tombé sur un article sur le blog de

 Jebossedans lesocial.

Je vous mets cette histoire qui m'a beaucoup touchée.

 

L'avortement

 

 

Mai 2010.

« Je suis là parce qu'elle à 17 ans, qu'elle est belle, rieuse, amoureuse.

Je suis là parce qu'elle est un peu rêveuse, qu'elle n'a pas su lui dire non quand il a insisté un petit peu, parce qu'elle en avait envie surement et que ce n'était pas le bon moment.

 

Elle est enceinte et veut se faire avorter.

Il lui faut un adulte avec elle, c'est à moi qu'elle a pensé.

Je suis là parce qu'elle n'a pas eu peur de regarder la vérité en face, parce qu'elle sait compter et que heureusement elle n'a pas laisser passer les délais.

 

Elle s'est même plutôt bougée !

Elle a supporté d'attendre les deux fois qu'ils lui ont imposées histoire de savoir si vraiment elle n'avait pas envie de le garder !

Malade à crever de cette grossesse et surtout terrifiée.

De rendez-vous en papier, d'attestation en échographie, elle peut encore se faire avorter avec des médicaments. C'est moins intrusif m'assure-t'elle fièrement...

 

Il y a eu les rendez-vous avec le bon intervalle et enfin les deux cachets avalés debout dans le couloir de la maternité devant une infirmière franchement coincée avant hier.

Elle a été déjà un peu soulagée.

 

Alors ce matin nous y sommes allées, main dans la main, pas très fière ni elle ni moi il faut bien l'avouer.

Une autre infirmière toute jeune nous a accueillies.

Elle lui a donné du « Madame » à chaque phrase, de sa toute haute autorité de soignante, tenant dans sa main son avenir.

 

Et elle ne lui a rien expliqué. Juste dit qu'il fallait patienter, dans la salle d'attente sur une chaise dans ce matin gris et pluvieux. J'ai pris une chaise à côté d'elle et nous avons attendu.

 

Que la douleur arrive, qu'elle vomisse deux fois son avenir en cachet.

 

Point de sonnette pour avertir, je me suis levée plein de colère et j'ai demandé quelque chose pour sa douleur, une couverture et de quoi s'allonger.

Il n'y avait pas de chambre disponible, mais un brancard et puis un antidouleur en cachet.

 

Les heures ont passé. Les toilettes étaient au fond du couloir, alors en sang il a fallu y aller, plusieurs fois, pas très vaillante sur ses jambes, entre deux nausées.

 

Nous n'avons revu personne avant la fin de matinée. Elle s'est assoupie roulée en boule sous une couverture, moi contemplant la pluie par la fenêtre.

Vers onze heures, la porte s'est ouverte en grand, une autre infirmière lui a notifié que l'échographie était en bas et qu'on l'attendait, qu'elle n'oublie pas de prendre son dossier et que c'est en bas aussi qu'elle pourrait payer, plutôt avec un chéquier.

 

Le gynécologue l'a auscultée, lui a fait passer une échographie pour lui confirmer que le cauchemar était terminé, il lui a fait une ordonnance pour une seule plaquette de pilule, et un médicament qui malheureusement n'est pas disponible en ce moment.

Le médecin a cru bon de lui dire «  que ce serait bien que çà ne se reproduise pas ». Non, tu crois ?

Elle a fait son chèque et nous nous sommes retrouvées sur le parking, elle lessivée mais tellement soulagée. »

 

Dans voiture en la ramenant chez elle, elle m'avait demandé :

« - Heu t'écris toujours sur ton blog, parce que là t'as du lourd, hein, à raconter ?»

« - Je n'écrirai rien, c'est ton histoire pas la mienne. C'est à toi de le dire, ou de témoigner »

« - Ouais, mais je m'en fous de toute manière, ya rien à raconter... »

 

Et je l'ai revue il y a quelques jours, nous en avons un peu reparler.

Et elle m'a demandé d'écrire un papier.

«- parce que j'ai du mal à ne pas y repenser, c'était vraiment dégueulasse, non, la manière dont çà c'est passé?...».

 

Oh oui, ma chérie... et tu n'as absolument rien à regretter.

 

En France l'avortement est un droit des femmes de décider de leur vie, de leur avenir.

Aujourd'hui, les conditions dans lesquelles les femmes qui ont décidé de se faire avorter sont accueillies et accompagnées, ne sont pas respectueuses de leur choix.

Dans 10 ans, face à la poussée naturaliste ambiante, aurons-nous ne serait-ce qu'encore le choix ?

 

Pour nos filles, pour nous, il est temps de faire entendre nos voix.

 

 

 

Nous nous sommes battus, nous avons gagné. Mais visiblement, il faut croire que tout n'est pas acquis et qu'il ne faut pas baisser les bras.

 

 

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29 juillet 2010 4 29 /07 /juillet /2010 20:09

II – 5 -  Violence, agressivité et refus de soin

 

Dans les dictionnaires contemporains comme le Larousse, la violence est "un sévice"," une disposition naturelle à  l'expression brutale des sentiments", "une force brutale". C'est intense, destructeur, impérieux et caractéristique d'un comportement. C'est donc un mot  généraliste qui recouvre plusieurs situations : de la violence de la tempête à celle de l'institution...

Si le terme de violence est ancien, celui d’agressivité est apparu à la fin du XIX ième siècle en France.

Pour D. Marcelli, l'agressivité est "...une force instinctuelle qui permet à l'individu d'imposer la satisfaction de ses exigences territoriales ou pulsionnelles élémentaires"[1]. Elle est utile au développement de l'individu, de son appareil psychique et de ses facultés.

Pour Mélanie Klein, elle apparaît dès la naissance. En effet, le bébé éprouverait une agressivité fantasmatique à l'égard de sa mère. C'est celle-ci qui permet à l'enfant de rentrer en communication avec le monde extérieur. 

 

 Si l'on s'arrête sur le terme agression, on peut dire que c'est un acte agressif  qui va de l'insulte aux coups.

 

Entre soignants et soigné, il peut y avoir différentes agressivités qui peuvent s'exprimer et ainsi entraîner une contention. En voici quelques exemples auxquels j'ai été confronté en stage

 

Le patient peut agresser l'infirmier et l'institution:

 M. V ne comprend pas pourquoi il n'a pas l'autorisation de sortir du service alors qu'il vient d'arriver. Il menace l'infirmière, l'insulte. Il dit vouloir tout casser dans le service, il crie. Il tape dans les murs. Le médecin essaye de dialoguer mais le patient n'entend rien. Il prescrit une mise en chambre d'isolement. M. V refuse d'y aller par lui même. On appelle du renfort, souvent des hommes, pour l'y emmener  de force. Ici, la contention est une mesure de sécurité qui répond tout à fait aux articles du code pénal sus cités.

 

L'infirmière peut agresser le patient, et entraînera par effet rebond, une contention :

A, 50 ans, présentant une névrose, est très demandeur. Aujourd'hui c'est la cinquième fois qu'il entre dans le bureau, pour se plaindre, demander l'heure du repas qu'il connaît déjà... L'infirmière, agacée, finit par lui répondre agressivement de sortir du bureau et de ne plus y revenir. Le patient était demandeur car angoissé, il n'a pas été entendu : il se s'est senti agressé, au contraire. Ses angoisses ont empiré.

 Quelques heures plus tard, on le retrouve dans un état d'agitation extrême. Le médecin est appelé, on décide d'une injection intra-musculaire pour le détendre. Il n'est pas en état d'accepter, il faudra le tenir pour lui faire.

 

Dans cet exemple, on perçoit bien que la contention est la résultante d'un acte agressif, même involontaire, de l'infirmier.

 

Enfin comme le dit Freud, l'agressivité peut s'exprimer par de l'auto agression.

J est psychopathe, elle entend des voix la menaçant. Ses voix lui ordonnent de s'auto mutiler. Ce qu'elle fait en tentant de se stranguler à l'aide de vêtements, tuyau de douche... Surtout le soir et la nuit. Dans ce cas, le médecin peut prescrire une mise sous contention les nuits où elle se sent très angoissée.

 

 

Le premier exemple soulève le problème du refus de soin.  

Un principe fondamental  du droit veut que chacun est libre de refuser toute intervention portant atteinte à son intégrité corporelle, même si elle est de son intérêt le plus direct, même si sa vie est en péril. L'individu est seul juge. il a le droit d'accepter ou de refuser les actes médicaux – explorations à visée diagnostique ou traitements- qui lui sont proposés. En conséquence, il n'est possible de donner des soins qu'à celui qui les accepte. Nul ne peut être contraint de les subir s'il préfère souffrir ou mourir.[2]

 

Pour cela, le médecin doit informer le patient et obtenir son consentement libre et éclairé comme l'indique la charte du patient hospitalisé :

Le médecin doit, au cours d'un entretien individuel, donner à la personne une information accessible, intelligible et loyale . Cette information doit être renouvelée si nécessaire. Le médecin répond avec tact et de façon adaptée aux questions qui lui sont posées. L'information porte sur les investigations, traitements ou actions de prévention proposés ainsi que sur leurs alternatives éventuelles.

 

Mais en psychiatrie, les maladies comme la schizophrénie entraînent des troubles cognitifs, des délires perturbant la réflexion des patients, voire une non-conscience des troubles.

Qu'en est-il alors du consentement ? Il faut bien sûr le rechercher et pour cela apporter toutes les informations nécessaires au patient. Mais quand le refus de soin persiste ?

Quand le patient est sous hospitalisation sous contraintes soit sous demande d'un tiers, soit d'office, il n'y a alors pas de consentement.

Dans l'article 36 du code de déontologie médicale et la loi du 27 juin 1990 sur les hospitalisations en psychiatrie:

Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le patient de ses conséquences. Si le malade est hors d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité.

 

On considère qu'en cas de crise, le patient n'est pas apte à exprimer sa volonté car sous l'emprise de sa maladie, il faut donc informer ses proches des mesures et traitements qui seront effectués.

 

La contention, action violente car elle fait usage de la force, est en même temps là pour juguler l'agressivité du patient.

Après avoir vu la définition du soin, de l'agressivité et du refus de soin, nous allons voir la pratique de la contention par les soignants. 

 



[1] RANOV-MAZZUCONI ( S), COTTEREAU ( MJ), LEYRELOUP ( AM), DIGONNET ( E ), 2005, Dictionnaire infirmier de psychiatrie, Edition Masson, p11

[2] HOERNIE ( B), SAURY ( R), 1998, Le consentement : information, autonomie et décision en médecine, collection Abrégés, Edition Masson, Paris, p123


 

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10 juillet 2010 6 10 /07 /juillet /2010 18:54

Mission d'intérim en EHPAD ( maison de retraite ). Entre 60 et 70 résidents que je ne connais pas.

C'est mon premier soir et je fais mon tour des chambres : prise de tension artérielle, aérosol, glycémie capillaire.

Avec moi, une plan de soin qui me dit qu'à Me Z, je dois faire une glycémie capillaire ( piqûre au bout du doigt pour vérifier le taux de sucre communément appelé dextro ).

 

Je frappe, je rentre :

" Bonjour Me, euh pardon monsieur "

Demi-tour. Je suis pourtant bien dans la chambre de Me Z mais un monsieur en fauteuil roulant se trouve là.

Elle est peut-être cachée dans la salle de bain ? Non.

" Vous savez où est Me Z ? Vous pouvez me dire votre nom ?"

Pas de réponse.

Je ressors et par réflexe, regarde le nom de la chambre voisine. C'est un monsieur... et la chambre est vide.

Une AS passe dans le couloir.

" Je crois que j'ai un problème. " Je désigne du menton la chambre. 

 En effet, le voisin s'est trompé de chambre ( il est en fauteuil mais se déplace seul) et la dame est en salle à manger.

 

"Monsieur, vous vous êtes trompé de chambre, je vous raccompagne"

" Non"

" Votre chambre, c'est celle d'à côté"

"Oui"

"Alors, vous ne pouvez pas rester ici. "

"Je reste. " Il bloque le fauteuil.

Je finis par réussir à le convaincre d'aller à côté... Et par aller trouver la vraie Me Z !

 

C'est le risque quand on ne connaît pas les personnes. Il ne faut pas toujours se fier au numéro de chambre ou à la place à table et toujours demander son nom à la personne.

Heureusement, ce n'était pas très grave ici et j'ai quand même bien rigolé avec l'équipe après coups.

 

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22 juin 2010 2 22 /06 /juin /2010 16:33

 

II – 3 -  La particularité de la France [1]

 

En Allemagne, Grande-Bretagne, Canada entre autres la contention relève de la sécurité et de la protection. Ce n'est pas un moyen thérapeutique. Il existe donc des textes de loi régissant son utilisation, la limitant à des cas de risque de passage à l'acte immédiat avec notification dans le dossier voire la mise au courant de l'avocat du patient de la mesure suivant les pays.

En France, en revanche, la contention n'est pas légiférée car elle est considérée comme un soin à part entière. L'acte thérapeutique est prescrit, choisi par le médecin. La justice n'a pas à s'insérer dans le traitement. Et il n'y a pas de contrôle avant ou après de la justesse de la mesure.

Dans le code pénal français, on ne trouve d'ailleurs que trois articles qui peuvent évoquer la contention. Il s'agit des articles 122-5, 122-6 et 122-7 sur la légitime défense, en cas d'agression injustifiée et qui concernent tous les citoyens.

Dans le code de santé publique régissant les actes infirmiers, il n'y a pas de notion de contention mais d'isolement uniquement.

 

Article R. 4311-6 :
Dans le domaine de la santé mentale, outre les actes et soins mentionnés à l'article R. 4311-5, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes et soins suivants:
1° Entretien d'accueil du patient et de son entourage ;
2° Activités à visée sociothérapeutique individuelle ou de groupe ;
3° Surveillance des personnes en chambre d'isolement ;
4° Surveillance et évaluation des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient.
[2]

 

Dans le cas de la contention au corps à corps, il n' y a pas prescription du médecin, puisqu'elle est utilisée le plus souvent dans l'urgence ou qu'elle précède la mise sous contention passive ou en chambre d'isolement.

 

Si la contention en France fait partie intégrante de l'acte thérapeutique, du soin, il est important de s'arrêter d'abord sur le sens du soin en général et en psychiatrie.

 

 

 

II – 4 - Le soin en psychiatrie

 

Le dictionnaire Larousse donne comme définition des soins les "actes par lesquels on veille au bien-être et au bon état de quelqu'un" ainsi que les "actions par lesquelles on conserve ou on rétablit l'état de santé".

Pour Virginia Henderson, pionnière dans la recherche infirmière, les buts des soins infirmiers sont "d'aider au maintien ou au recouvrement de la santé par l'accomplissement de tâches dont l'individu s'acquitterait lui-même s'il en avait la force, la volonté... l'aider à reconquérir son autonomie le plus rapidement possible."[3] Si le patient ne peut accomplir les processus mentaux qui lui permettront d'acquérir un état de santé mental stable, c'est à l'infirmier de l'y aider afin que le malade redevienne autonome mentalement le plus rapidement possible.

 

En psychiatrie, "le soin, dans son acceptation large est l'ensemble des mesures destinées à soutenir le fonctionnement psychique du patient."[4]

Cela renvoie au concept du Holding défini par Winnicott. Il s'agit de "l'ensemble des attitudes adoptées inconsciemment par la mère "suffisamment bonnes" qui lui permettent d'apporter à son bébé un soutien déterminant, physique et psychique, adapté."[5] Dans le soin, ce concept est dit Holding thérapeutique. C'est "l'expérience de certitude d'être tenu, contenu, pour le patient par l'environnement de façon suffisamment solide pour qu'un processus thérapeutique, une expérience maturante puisse s'engager".[6]

La fédération française de psychiatrie décrit le soin psychique comme une conjonction entre un contenant, c'est à dire le cadre, un contenu, soit les traitements médicamenteux, et un conteneur.[7]

C'est le soignant et bien souvent l'infirmier qui joue le rôle de conteneur : C'est lui qui tente de rétablir le processus psychique défaillant. Pour cela, il doit accueillir les processus psychiques délétères du patient ( souffrance psychique). Il les retraite grâce à sa fonction d'élaboration et de transformation des affects puis les renvoie au patient dans une forme acceptable pour lui.

L'infirmier peut jouer le rôle de conteneur car il a des connaissances sémiologiques acquises lors de sa formation initiale ou continue et des compétences analytiques à travers des réunions d'équipe pluridisciplinaires, ce qui lui permet de modifier sa relation et donc la prise en charge afin de restituer les éléments élaborés. Par exemple, face à un enfant perturbé qui va tenter de reproduire son schéma parental défaillant sur l'équipe infirmière en la scindant : Cette dernière ne va pas avoir le même vécu en fonction de l'intervenant. En réunion, elle va expliquer son vécu de la situation, analyser le comportement de l'enfant, et définir un comportement commun pour renvoyer à l'enfant une même cohérence dans le soin. Chaque participant va apporter un point de vue différent en fonction de ce qu'il a appris. Les infirmiers rapportent le comportement de l'enfant et leurs réactions face à celui-ci. Le psychiatre va apporter une connaissance médicale pour expliquer ce comportement, la psychologue va apporter un autre éclairage ( comportementaliste, psychanalytique ...). En fonction de cela, l'équipe décide alors d'adapter la prise en charge : recadrage d'un seul soignant et l'équipe renvoie l'enfant vers celui-ci s'il cherche à obtenir une autre réponse de la part d'un autre, atelier thérapeutique... Cette nouvelle prise en charge va entraîner une autre relation avec le jeune patient. Ce dernier va être amené à sortir du processus psychique délétère pour s'adapter et donc à travailler un nouveau processus psychique.

 

Quand un patient exprime un malaise, une souffrance que le soignant n'arrive pas à entendre, transformer, renvoyer, il peut alors s'exprimer par de l'agressivité et de l'agitation. C'est là qu'on arrive à contenir les gens physiquement. Et c'est pour cela que la contention est souvent vu comme l'échec de la fonction conteneur.



[1] ibid

[2] Art R4311-6  du code de la santé publique, Partie réglementaire – Professions de santé Livre III: Auxiliaires médicaux- Titre 1er , p 82,  Profession infirmier , Recueil des principaux textes Réf 531 001, 2006 ( Juin) , 103p

[3]  PERMUTIER ( L), PERMULTER ( G), QUEVAULLIERS ( J),  2003, Nouveaux cahiers de l'infirmière : Soins infirmiers I : Concepts et théories, démarches de soins, Masson,  qui cite Virginia Henderson

[4]MORANZ ( L ),  PERRIN-NIQUET (A), 2004, L'infirmier en psychiatrie : les grands principes du soin en psychiatrie, Paris, Editions Masson, p80

[5] KIPMAN ( SD), THURIM ( M), TORRENTE ( J ), 2005, Dictionnaire critique des termes de psychiatrie et de santé mentale, p178

[6] PANCHAUD ( R), 2004, ( Mars), "L'enveloppement thérapeutique ", in santé publique ( n° 86), p46

[7] FEDERATION FRANCAISE DE PSYCHIATRIE, 2003, Le livre blanc de la psychiatrie, Edition John Libbey Eutotext, p9

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16 juin 2010 3 16 /06 /juin /2010 18:49

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Pendant la formation, nous, étudiants, avions l'occasion de réaliser des stages en entreprises ( lors d'un des deux stages de santé publique ). Ceux-çi avaient mauvaise réputation : ce n'est que de la paperasse et on s'ennuie !

Résultat, je n'y suis jamais allée.

 

Il y a quelques temps, on m'a proposé quatre jours en entreprise  : une grosse usine avec fonderie..

C'était pour moi l'occasion de découvrir ce milieu. J'ai accepté.

Ma mission commençait lundi.

 

C'est beaucoup de bobologie : coups et hématomes, entorses, douleurs lombaires, plaies diverses ( surtout aux mains ). J'aurais pu avoir des petites fractures ( dû à un coup de marteau par exemple ) et des limailles dans les yeux mais ce n'est pas encore le cas... Il me reste une journée.

Accidents du travail mais aussi domestiques. Tique, oedèmes des membres infirmiers génants, douleurs diverses...

Les ouvriers et  personnels de bureau viennent d'abord voir l'infirmier du travail pour les soigner ou les orienter vers leur médecin traitant si besoin. Je trouve très interéssant ce recours là qui évite d'engorger les urgences et les médecins de ville inutilement.

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Ensuite, il y a l'aspect : visites du travail. Là je parle de quelque chose que je n'ai pas encore vu en pratique car le médecin était en vacance lundi et il sera là demain...

En théorie, mon travail consiste à réaliser une bandelette urinaire pour dépister un taux de sucre dans les urines ( le diabète ) et la présence de sang  ou hématurie ( surtout pour les hommes : les maladies de prostate ).

Mais aussi un test audio : enfin tous les deux ans dans cette entreprise donc pas pour le groupe que je reçois demain. Il est vrai que les ouvriers sont soumis à un bruit intense. Enfin un test visuel puis un petit interrogatoire sur l'apparition d'une nouvelle patho ou un changement d'adresse... Le médecin réalisera sa consultation aussi.

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Enfin, il y a la prévention. Aujourd'hui, un labo ( enfin une personne ) est venu pour faire des moulages pour les protections auditives pour une vingtaine d'ouvriers. C'était très interéssant mais je reparlerais une autre fois de ce que j'ai appris aujourd'hui. Je sais aussi que l'infirmier habituel  fait des rencontres avec une diététicienne. Dans ce milieu,  le seul vrai repas de la journée que font certains personnels est celui de la cantine ! Il y a aussi les préventions par rapport à la vue, au tabac, aux douleurs lombaires, au canal carpien et autres pathologies professionnelles.

 

En fait, ce remplacement me fait voir la limite de l'intérim car je ne peux pas m'investir comme la personne que je remplace. Il me manque trop de données ( et l'accés à l'ordi ! ) mais ce que je découvre du métier me fait bien envie.

Bien sûr cette profession est en voie de disparition : car on resserre le budget partout, car les "chefs" ne voit pas l'intérêt, car beaucoup d'entreprises ferment et donc les infirmiers sont licenciés...

 

Moi, je me dis que ce métier se rapproche des infirmières de santé publique qui a été créé depuis 2 ou 3 ans dans les cabinets de médecin qui font de la prévention, de l'éducation et qui bientôt trieront les patients qui ont besoin effectivement de voir le médecin ou non, avec un pouvoir de prescriptions qui s'étendra de plus en plus... Pénurie de médecins oblige !

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8 juin 2010 2 08 /06 /juin /2010 17:21

II- Cadre conceptuel


 

II – 1- Définition et cadre de départ

 

La contention, pour J. Palazzolo, c'est" utiliser toutes sortes de procédures pour limiter l'autonomie des mouvements corporels du patient."[1]

 

Il existe plusieurs moyens pour contenir une personne :

-         la camisole chimique ou l'utilisation de médicaments tels les sédatifs et autres psychotropes.

-         la chambre d'isolement qui limite les mouvements d'une personne en la restreignant à un espace clos et sécurisé.

-         la contention physique qui se subdivise en deux catégories : la contention physique passive utilisant des moyens comme les bracelets, les ceintures... et la contention "active", au corps à corps entre soignant et patient.

 

En éclairage à mes situations de départ, c'est cette dernière que je désire explorer.

Je vais limiter cette recherche au domaine de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie, toujours au regard de mes situations et de mes entretiens, même si je reste consciente que la contention existe dans d'autres services de santé générale du fait que tous sont amenés à traiter des personnes atteintes de troubles psychiatriques.

 

Il existe ainsi trois utilisations de la contention physique ( active ou passive) :

-         la maîtrise de l'agitation et de la violence avec auto et hétéro-agressivité.

-         la prévention de ces dernières quand on retrouve des signes prodromaux (annonciateurs de la crise).


-         la punition qui ne semble pas une bonne indication, surtout quand elle est doublée d'une mise en chambre d'isolement.

 

Il semble important pour comprendre d'aller chercher les racines historiques de cette pratique.

 

 

 

II – 2 - Historique de la contention[2]

 

Dans l'antiquité, on retrouve des concepts de soins très différents. Le premier est celui de Celse, médecin, qui soigne le fou en l'enchaînant, l'affamant, l'isolant dans l'obscurité et en lui administrant des cathartiques. Le deuxième,  à l'opposé, est celui de Soranos qui préconise de lui parler.

Au moyen-âge, la contention sert à protéger le fou de lui-même et se réalise au sein de la famille et de la communauté, sans exclusion.

Le grand-enfermement au XVII e siècle va exclure les malades psychiatriques en leur assignant leur place à l'intérieur de structures fermées les réunissant sous le nom d'Hôpital Général.

Au temps des Lumières, on considère que la contention la plus efficace est la plus douloureuse.

Un premier changement de mentalité va avoir lieu lors de la révolution française avec Pinel et Pussin ( l'un médecin et l'autre infirmier ) qui vont libérer de leurs chaînes les supposés furieux mais pas de leur isolement.. Certains s'inspireront de Pinel pour bannir complètement les contentions comme Connely qui prouve que le no-restreint est thérapeutique.

Le deuxième changement a lieu au lendemain de la seconde guerre mondiale. Les médecins et infirmiers, de retour des camps de concentration prennent conscience de la similitude entre ce qu'ils ont vécu et ce que vivent les malades mentaux dans les asiles. On trouve alors une reconsidération du malade avec la suppression des contentions physiques mais pas chimiques avec la découverte des neuroleptiques.

Depuis 1995, on note une augmentation du recours aux contentions physiques dans les services. Se pose alors la question du changement de programme de 1992 avec la suppression des infirmiers psychiatriques pour des infirmiers polyvalents.

 

On voit donc qu'au fil des siècles et des conceptions de l'Humain, contenir et isoler sont des pratiques en évolution qui reflètent l'état des relations entre soignants et soignés.



[1] PALAZZOLO ( J), 2004, (Mars) "Contention : état des lieux", in Santé mentale ( n°86 ), pp 30-35

[2]  FRIARD ( D), 2002, L'isolement en psychiatrie : séquestration ou soin ?, Masson, p5 à 7

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7 juin 2010 1 07 /06 /juin /2010 16:00

I – 2  Mes motivations personnelles et professionnelles

 

D'un point de vue personnel, j'ai désiré travailler en pédopsychiatrie ou en EHPAD. Je serais donc amenée à un moment donné ou à un autre à faire face à des personnes avec des troubles psychiatriques que ce soit chez des jeunes ou des personnes atteintes de démence  et donc sans doute à contenir physiquement.

Mes valeurs comme le respect de la personne, le soin comme confort et bien-être, l'accompagnement de la personne dans sa maladie, m'amènent à m'interroger sur les difficultés que je pourrais rencontrer face à ce geste.

 

De plus, on peut rencontrer dans ce métier de plus en plus de patients agressifs, violents, agités peu importe les services. Je pense donc qu'il peut être important de réfléchir à ce qu'on est amené à faire dans ces cas-là : quels gestes, avec quel but au bout...

 

 

I – 3-  Méthodologie

 

Pour réaliser ce travail de fin d'études, j'ai voulu aborder un thème que je retrouverai une fois professionnelle. Il me fallait partir de deux situations. La première a beaucoup marqué mon début de formation car elle était contraire à mes valeurs. La deuxième est plus récente.

A partir de là, je me suis questionnée sur ce qui m'avait posé problème et choqué.

J'ai commencé à chercher des éléments de réponse dans des lectures d'ouvrages, revues et sites internet. Cela m'a permis de préciser ma question de départ et le cadre conceptuel.

Pour étayer mes recherches théoriques, j'ai réalisé des entretiens auprès de soignants : une infirmière d'établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes ( EHPAD ) et une de service général, une infirmière et un aide soignant d'un service d'autistes adultes et schizophrènes déficitaires.

Ce qui m'a permis de préciser une problématique.

 

 

I – 4 Mon questionnement

 

Mes situations m'ont fait me poser différentes questions :

En quoi contenir physiquement peut poser des difficultés au soignant ?

Pour moi soignante, quelle  est la nature de ce geste : soin, parade, réaction ?

Existe-t-il une alternative à la contention physique ?

Entre soin et recours par défaut, comment le soignant se situe-t-il ?

Le ressenti qu'il a n'influence t-il pas la prise en charge soignante?

 

Ce qui m'emmène à me demander si la contention est un soin ou un recours par défaut.


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6 mai 2010 4 06 /05 /mai /2010 12:21

I – Emergence de la question de départ

 

I – 1- Mes situations de départ

 

Dès ma première année, je me suis trouvée dans un service de psychiatrie avec une population de psychotiques chroniques et j'ai été interpellé par la situation suivante.

Me J est atteinte de la maladie de Hundtington à un stade très avancé. Cette maladie est une affection neurodégénérative se traduisant par la disparition de neurones cérébraux, d'où une apparition de troubles dans les mouvements et psychiatriques. Dans le refus de soin, elle se montre violente, agressive, criant et tapant notamment lors du bain-douche.

Ce jour là, nous sommes deux ( plus une aide soignante dans le service). C'est la première fois que je participe à ce soin avec elle. 

Me J est mise sur le lit-douche, nous la déshabillons, une tient les membres pendant que l'autre enlève les vêtements. Il faut aller vite. Je la tiens pendant que l'infirmière la lave. J'essaie d'être ferme mais sans lui faire mal. Elle se dérobe, tape ma collègue et manque de tomber. Cette fois-ci, je n'ai pas le choix, il faut qu'on finisse! Je me décide à peser de tout mon poids sur ses jambes.

L'AS vient en recours pour tenir les bras. Nous la rinçons, la rhabillons et nous la rasseyons dans son fauteuil avec ses contentions. Je comprends mieux les ecchymoses aux jambes qui m'avaient interrogées lors de soins précédents et en même temps j'ai peur de lui avoir fait mal.

En plein désarroi, je prends du temps pour en parler avec l'équipe. En effet, en entrant dans les études avec un idéal infirmier, de respect de la personne et d'accompagnement, je me trouve là confrontée à une situation totalement opposé à mes perceptions antérieures. Une AS me dira: " Et tu veux faire comment? Elle nous met en danger en essayant de nous taper, elle manque de tomber et de heurter le radiateur avec la tête. On voudrait tous faire autrement mais y'a pas le choix." Même si ses mots me


rassurent un peu, je me sens interloquée et ressens une certaine gêne car j'ai l'impression d'avoir été dans la maltraitance.

 

Deux ans plus tard, ce ressenti rejaillit dans une situation similaire mais avec un public différent.  C'est mon premier stage de troisième année et je suis dans un service d'accueil de jeunes en institution qui présentent des troubles du comportement envahissants. Les enfants y restent pendant des séjours de trois semaines.

A a 13 ans, une agitation psychomotrice très marquée à l'engagement et au désengagement. Le lundi de la dernière semaine du séjour, il se montre particulièrement agité. Il se tape la tête, insulte les autres patients, se lève sans autorisation, crie... Oralement, je lui rappelle les règles. Au bout de plusieurs fois, j'ai l'impression que ça ne sert à rien, de m'épuiser sans être efficace.  Nous avions instauré un système de croix au tableau avec une punition au bout de trois. Nous lui mettons une deuxième croix .

Toujours agité, nous lui proposons de s'asseoir et de réfléchir à son comportement. Mais il ne peut rester immobile. Très rapidement, il se bagarre avec un jeune. Nous lui demandons de sortir mais il refuse, tapant sur le fauteuil, courrant...

L'infirmière me demande alors de l'aider pour le contenir. Nous lui maintenons les bras derrière le dos et l'emmenons à l'écart. L'infirmière lui parle en même temps sur un ton posé qui évoque l'instant présent , l'attention centrée sur lui. Elle le contient et le stabilise par le regard et la parole. Une détente s'opère et nous relâchons la pression de notre contention physique au fur et à mesure.

Certes, je comprends l'utilité de l'action de contention physique que nous venons de mener mais la violence à laquelle nous avons été amené pour ce geste me gêne et me pose question. N'y a t-il que la contention  physique avec toute la violence qu'elle engendre qui peut répondre à un besoin de cadrage avec en jeune en psychiatrie?

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5 mai 2010 3 05 /05 /mai /2010 21:01

Voilà comme j'ai eu mon DE, je mets mon TEFE en ligne, s'il peut servir à d'autres.

Il s'appelle  :

 

Je te tiens, tu me tiens : la contention au corps-à-corps

 

Voici d'abord le sommaire et mon introduction :

 

Sommaire 

Introduction....................................................................................2

I – Emergence de la question de départ................................3

I – 1 Mes situations de départ...............................................................3

I – 2 Mes motivations personnelles et professionnelles.......................4

I – 3 Méthodologie................................................................................5

I – 4 Mon questionnement.....................................................................6

II – Cadre conceptuel...................................................................7

II – 1 Définition et cadre de départ.......................................................7

II – 2 L'histoire de la contention physique............................................8

II – 3 La particularité française.............................................................9

II – 4 Le soin en psychiatrie.................................................................10

II – 5 Violence, agressivité et refus de soin..........................................12

III – Entre pratique et théorie : le vécu des soignants......16

Conclusion.........................................................................................20

Annexes...............................................................................................21

Annexe I

Annexe II

Bibliographie.....................................................................................22

 

 

 

Introduction 

 

Dans mon cursus de formation, j'ai été particulièrement interloquée par deux situations de contention au corps à corps où le malaise ressenti m'a amené à m'interroger et effectuer des recherches.

Mes situations de départ me renvoient à une notion de contention physique au corps à corps qui apparaît peu théorisée actuellement.[1] Ce qui me conduit à faire des recherches et  à explorer des champs de réflexion proches.

A partir de là, j'ai tenté de préciser la notion de contention. J'ai découvert qu'elle était ancrée dans l'histoire mais aussi qu'il y avait une différence entre la France et les autres pays qui ne considèrent pas la contention comme un soin.

Il m'a alors fallu définir le soin en psychiatrie et ce qui peut amener à contenir un patient comme la violence, l'agressivité et le refus de soin.

J'ai pu éclairer d'un regard plus outillé mes situations de stage et tenter de rationaliser mon ressenti de départ.

 



[1] PANNETIER ( C), 2004, (Mars), "Flic ou soignant" in santé publique (n°86), p50-53


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